SØKNAD OM ØKONOMISK RÅDGIVNING

Navn	Personnummer
Adresse	Postnr./sted
Telefon	E-post
Sivilstatus	Boligforhold
Enslig Gift/samboer Bor sammen med andre voksne	Leier bolig Eier bolig Bor hos foreldre/kollektivt/hos andre
Er det barn i husstanden: Eventuelt antall barn: Alder på eventuelle barn: Hvor mye samvær har du med eventuelle barn (gjelder dersom barna ikke bor fast hos deg):

Inntekter og utgifter per måned

Inntektstype	Beløp	Utgiftstype	Beløp
Brutto lønn	Husleie/fellesutgifter
Brutto stønad/trygd/pensjon	Renter boliglån
Bostøtte	Avdrag boliglån
Bidrag	Underholdsbidrag
Barnetrygd	Utgifter til barnepass
Andre inntekter (utleie osv.)
Forskuddstrekk skatt på alle inntekter

Har du annen kontakt/oppfølging fra NAV? Hvis ja, veileders navn er:

Har du kontakt med andre instanser? (eks. psykisk helseteam):

Har du ubetalt boliglån/husleie/strøm per i dag? Ja Nei

Hvis ja, hva er ubetalt og hvor mye?

Gjeld

Hvor mye gjeld har du totalt?

Hvis du eier bolig, restbeløp boliglån per i dag?

Er det stilt sikkerhet for noe av gjelden din (for eksempel kausjon eller pant i eiendeler)? Hvis ja, hvilken sikkerhet er stilt?

Er du selv kausjonist eller medskyldner?

Formue

Hvis du eier bolig, hva er verdien på denne?

Annen formue (bil, hytte osv. omtrentlig verdi)?

Trekk

Har du tvangstrekk (løpende trekk i inntekt nedlagt av Namsmann, Kemner, Statens Innkrevingssentral eller NAV Innkreving)?

Ja Nei Har fått brev om at det vil komme Har hatt trekk som nå er stoppet

Hvorfor søker du økonomisk rådgivning?

Følgende dokumentasjon skal leveres inn

Dokumentasjon på dine inntekter for de siste tre måneder(inkl. barnebidrag)

Dokumentasjon på utgifter knyttet til husleie/fellesutgifter/boliglån

All gjeld med saldo per i dag og opprinnelig beløp

Selvangivelse og utskrift av siste ligning

Dokumentasjon på utgifter til barnepass og samværsavtale (om dette foreligger)

Ved å skrive under på denne søknaden har du forstått følgende:

NAV overtar ikke ansvaret for din økonomi

NAV garanterer ikke for noe bestemt resultat av rådgivningen

Hvis du ikke medvirker i saken, kan videre arbeid med saken bli avsluttet

Økonomisk rådgiver kan ikke svare på spørsmål om ytelser fra NAV, barnebidrag, sosialhjelp eller lignende. Ved slike spørsmål vil det bli henvist til andre deler av NAV

Sted og dato: /

underskrift